ЮРПОМОЩНИК

справочник юриста

Бесплатная юридическая консультация 8 (800) 333-94-83 доб. 826

» Формы бланков

Заявление о предоставлении социальных услуг образец заполнения

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н

Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг

В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528 2013, N 22, ст. 2809 N 36, ст. 4578 N 37, ст. 4703 N 45, ст. 5822 N 46, ст. 5952), приказываю:

форма

_____________________________

*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина

*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации

*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации

*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451 2010, N 31, ст. 4196 2011, N 31, ст. 4701 2013, N 30, ст. 4038.

Утверждена форма заявления о предоставлении соцуслуг.

В нем указываются форма социального обслуживания, желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг, обстоятельства, по которым гражданин нуждается в услугах, условия проживания и состав семьи, сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (получателей).

1 2014-06-04 18:46:24

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ от 28 марта 2014 г. N 159н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

Утверждена приказом Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

________________________________

в который предоставляется

заявление)

от ____________________________,

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) гражданина)

_______________, ______________,

(дата рождения (СНИЛС

гражданина) гражданина)

_______________________________,

(реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

________________________________

(гражданство, сведения о месте

проживания (пребывания)

_______________________________,

на территории Российской

(контактный телефон, e-mail (при наличии)

________________________________

реквизиты документа,

подтверждающего полномочия

________________________________

Заявление о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального

обслуживания _________________________________________________, оказываемые

(указывается форма социального обслуживания)

__________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________

дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ О персональных данных <4>

для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.

(согласен/

не согласен)

________________ (__________________) __ ___________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации.

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации.

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451 2010, N 31, ст. 4196 2011, N 31, ст. 4701 2013, N 30, ст. 4038.

Заявление о предоставлении социальных(-ой) услуг(-и)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 1.4 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан прошу предоставить социальные услуги, предусмотренные частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", в полном объеме.

Вариант. В соответствии с пунктом 1.4 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан прошу предоставить социальные услуги, предусмотренные частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ, частично, а именно (отметить необходимые одну или две услуги):

1) обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения (либо специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)

2) предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний

3) бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

И с 1 января _________ года направлять на ее (их) оплату сумму (часть суммы) ежемесячной денежной выплаты <2>.

Мне разъяснены права, касающиеся предоставления набора социальных услуг полностью, либо одной социальной услуги, либо двух социальных услуг.

Подпись заявителя _____________________________________

"___"_____________ ____ г.

Загрузить документ Приказ Минтруда России №159н от 28 марта 2014 г.

Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг

Зарегистрирован в Минюсте 26 мая 2014, № 32430

Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Приём заявлений о предоставлении набора социальных услуг, об отказе от получения набора социальных услуг или о возобновлении набора социальных услуг

В случае обращения представителя заявителя

ПРИМЕЧАНИЕ:

Физические лица, граждане России, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории России из числа:

1) инвалидов войны

2) участников Великой Отечественной войны

3) ветеранов боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах

1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 мая 1995 г. № 5-ФЗ

О ветеранах

4) военнослужащих, проходивших военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период

5) лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда»

6) лиц, работавших в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств

7) членов семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, членов семей военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и органов государственной безопасности, погибших при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), членов семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда

8) бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны

9) инвалидов

10) детей-инвалидов,

11) лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Гражданин (представитель) вправе отозвать поданное в текущем году заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги), заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги) или заявление о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги) до 1 октября текущего года.

Источники:
base.garant.ru, medzona-forum.ru, obrazec.org, www.rosmintrud.ru, mfc22.ru